メ ディ カ ル・カ ー ド　　（平成　 　年 　　月　 　日現在）　　　　　●ｴﾝﾃﾞｭﾗﾝｽ

【特筆すべき病歴等】 ＊過去の疾病等		主治医の氏名
＊過去の外科手術（年月日記載）		主治医の住所　〒 電話番号： FAX番号：
＊アレルギー ＊常備薬		[ フリガナ ] あなたの氏名： ____________________________________________ 生年月日：　　 　 年　　 月　　 日（満　　 歳） 住所〒 電話番号： FAX番号：

【緊急連絡先】 氏名： 続柄： 住所〒 電話番号： 携帯番号：

所属団体名 ____________________________________________ 住所〒 電話番号： FAX番号：

輸血必要時 ： 承諾する ・ 承諾しない

血液型：　Ａ　Ｂ　Ｏ　ＡＢ　ＲＨ （＋　−） コンタクトレンズ： している　・　していない

＊必要事項をご記入の上、　　 月 　　日（ 　　）までに、 ＦＡＸまたは郵送にてお送りください。 　（必要な枚数をコピーしてお使いください。）